22 mayo, 2018

Mediante un proyecto Fondecyt, un estudio se ha desarrollado por 3 años en los Hospitales Sótero del Río, Barros Luco y Red UC-Christus, liderado por la directora de investigación de la carrera de Fonoaudiología de la Pontificia Universidad Católica. La investigación se desarrolla en 57 pacientes con tumor cerebral o malformaciones arteriovenosas en áreas cerebrales motoras y del lenguaje, demostrando que la resonancia magnética funcional evita riesgos de daño en zonas elocuentes o expresivas del cerebro en cirugías.

Un proyecto de investigación liderado por la Pontificia Universidad Católica en colaboración con los Hospitales Sótero del Río, Barros Lucos y Red UC-Christus , busca incorporar la resonancia magnética funcional en la evaluación de pacientes con tumor cerebral o malformaciones arteriovenosas, que califican para cirugía; maximizando la precisión de las intervenciones y evitando daños en áreas denominadas “elocuentes”  o “expresivas” del cerebro. El examen está incluido en el protocolo de estas cirugías en países europeos y el estudio busca replicar la medida en Chile con adaptaciones a nuestra población.

El estudio, financiado por el Fondo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico- Fondecyt, es liderado por Carolina Méndez, doctora en neurociencia y directora de Investigación de la Carrera de Fonoaudiología de la Pontificia Universidad Católica; y se desarrolla desde 2015 y hasta el segundo semestre de este año; en base a una muestra de 57 pacientes con tumor cerebral o malformación arteriovenosa, con daño tantos motores como del lenguaje, de los Hospitales Sótero del Río, Barros Luco y Red UC-Christus.

 

La imagen por resonancia magnética funcional (fMRI) es un procedimiento clínico y de investigación que permite mostrar como se activan ciertas áreas cerebrales al ejecutar una determinada tarea. En caso de una tarea de lenguaje, se le solicita al paciente que responda a una selección de palabras mediante un botón de respuesta y en caso de una tarea motora, se le pide que haga movimientos aleatorios ya sea de mano o de pie. La tarea se selecciona dependiendo del sitio de la lesión, si está cercana en áreas responsable del lenguaje y/o del control motor. El procedimiento se realiza en el mismo resonador y no requiere de inyecciones de medio de contraste.

La doctora Méndez tras especializarse en Holanda, ha logrado combinar conocimientos en neuroimágenes aplicadas al lenguaje en una iniciativa conjunta entre los Departamentos de Radiología y de Neurocirugía de la Pontificia Universidad Católica, en colaboración con el Departamento de Neurocirugía del Hospital Barros Luco y el Departamento de Neurología y Neurocirugía del Hospital Sótero del Río. Así, los pacientes recepcionados por estos hospitales, han sido sometidos a resonancia magnética funcional en la Red UC-Christus.

Los tumores cerebrales o malformaciones arteriovenosas pueden alojarse en áreas elocuentes que son áreas asociadas al procesamiento del lenguaje o bien del control motor. Para la experta, el procesamiento del lenguaje varía según la edad del paciente, si es diestro o zurdo, y su nivel educacional, aspectos relevantes a la hora de ejecutar pautas de evaluación previa y seguimiento post quirúrgico. “Gracias a los avances de las neuroimágenes desde los años 90, nos hemos dado cuenta que el procesamiento del lenguaje es más complejo de lo descrito por la neuroanatomía clásica. La resonancia magnética funcional nos ayuda a saber cómo se interconecta la lesión con la funcionalidad del lenguaje, un antecedente crítico para el neurocirujano al planificar su abordaje en pabellón y decidir la necesidad de realizar craneotomía vigil, cirugía en la cual el paciente se mantiene despierto para estimular áreas cerebrales comprometidas por la lesión y evaluar si hay compromiso motor o de lenguaje”.

El proyecto busca generar estándares adecuados a la población chilena. En este sentido, la doctora Carolina Méndez explica que es muy distinta la respuesta de este examen en población holandesa, dado que en su mayoría dominan dos idiomas y son alfabetizados, lo que requiere del diseño de instrumentos y pautas totalmente distintas y no replicables a otros países como el nuestro.

El estudio ha logrado un protocolo de evaluación que permite detectar la pérdida de funciones linguísticas y cognitivas en pacientes con tumor cerebral y/o malformaciones arteriovenosas, lo que se traduce en alteraciones de la comunicación y alteraciones de cognitivas como memoria y atención, habilidades no protocolizadas de ser evaluadas en el campo clínico-asistencial chileno, según Méndez.

El proyecto incluyó la evaluación extensa del lenguaje mediante batería de test, resonancia magnética funcional y evaluación cognitiva linguística en pabellón en los pacientes candidatos a craneotomía vigil. En el caso de tumores cerebrales, en la muestra prevalencen mujeres y hombres mayores de 45 años, mientras que en malformaciones arteriovenosas, pacientes entre 18 y 40 años.

El Dr. Francisco Mery, profesor asociado del Departamento de Neurocirugía del Hospital Clínico de la Universidad Católica, señaló que esta técnica permite localizar con exactitud las áreas elocuentes cerebrales, lo cual contribuye a una mejor planificación pre e intraoperatoria. Además es complementaria con otros sistemas de imágenes como la tractografía (que evidencia las vías neuronales más importantes) y la neuronavegación (que permite conocer la ubicación en forma dinámica y certera durante la cirugía). Todos los miembros del equipo se han involucrado activamente en este proyecto y ha sido de especial utilidad para el programa de tumores y cirugía vascular. “Esta técnica ha sido usada en combinación con craneotomía vigil y monitorización electrofisiológica en numerosas cirugías, confirmando la alta correlación anatómica entre el área señalada como funcional por resonancia, con la región elocuente real, demostrada por la estimulación intraoperatoria. Esta confianza lograda en el método, asociada a su alta resolución espacial, la convierten en una herramienta muy útil para tomar decisiones terapéuticas adecuadas. Como Departamento de Neurocirugía UC estamos muy satisfechos de participar en esta investigación que contribuye a desarrollar una herramienta que permite mejores tratamientos y aumenta la seguridad de nuestros pacientes ”, puntualizó el Dr. Mery.

LA EXPERIENCIA HOSPITALARIA EN CHILE 

Según el Dr. Paulo Flores Kruuse, Neurocirujano Adultos del Hospital Sótero del Río, en Puente Alto, la complementación de la resonancia funcional ha sido un avance fundamental. “Nos permite tratar a nuestros pacientes de la red pública de salud con los más altos estándares de calidad y tecnología de punta a nivel mundial. Antes, en el pre-operatorio, solo podíamos estimar la invasión tumoral de las áreas cerebrales que controlan las funciones motoras y del lenguaje mediante anatomía clásica o por la sintomatología del paciente, con las limitaciones que eso implica. Actualmente con el aporte de este proyecto, podemos estimar estos aspectos de forma mucho más certera, lo que nos permite mejorar la planificación de la cirugía, teniendo una estimación más realista de los riesgos asociados a la intervención quirúrgica”.

El neurocirujano puntualiza que esta intervención permite ofrecer la opción de cirugía en pacientes que previamente no eran candidatos por los riesgos de secuelas, así como diseñar vías de abordaje más seguras, evitando áreas funcionales del cerebro. “Una vez estandarizada la técnica, nos permitiría una mejor selección de los pacientes y en conjunto con la estimulación cortical intraoperatoria, se lograrían resecciones tumorales más completas y seguras, con la consiguiente mejoría en la sobrevida y calidad de vida de nuestros pacientes”, añade.

El Departamento de Neurocirugía del Hospital Sótero del Río tiene una experiencia inicial de 7 pacientes operados con buenos resultados post-operatorios. El perfil son pacientes con tumores cerebrales primarios del encéfalo o metastásicos, cercanos o adyacentes a áreas funcionales motoras y/o del lenguaje.

Por su parte, el Dr. David Rojas, Jefe de Unidad del Servicio de Neurocirugía del Hospital Barros Luco, en San Miguel, explica la importancia que ha tenido el uso de la resonancia magnética funcional en la etapa de planificación de las cirugías cerebrales y como complemento del monitoreo neurofisiológico en pabellón. Así, “la resonancia magnética funcional nos permite identificar zonas elocuentes del cerebro con bastante aproximación, sobre todo la o las zonas de lenguaje que revisten mayor complejidad y tiene más variabilidad entre diferentes individuos y correlacionarla con la lesión a operar. Con esta información más el uso de neuronavegación con marco (estereotaxia) o sin marco, nos permite diseñar el acceso a través el cráneo con mayor precisión y el acceso dentro del cerebro sin pasar por áreas elocuentes. Por otra parte, el monitoreo neurofisiológico intra operatorio es fundamental para detectar cómo se están comportando las áreas elocuentes, mientras efectuamos la cirugía y evitar lesionarlas. En algunas ocasiones, especialmente cuando las lesiones están en zonas de lenguaje o vecinas a ellas, además es importante efectuar la cirugía con paciente vigil para monitorearlo clínicamente durante la resección de la lesión”.

Para el vocero del Hospital Barros Luco, sería de gran valor mantener este estudio, de modo tal que los pacientes de menores recursos puedan acceder a este procedimiento y así planificar sus cirugías con mayor precisión y menor riesgo de secuelas para los pacientes, sin importar su capacidad de financiamiento.  La resonancia magnética funcional ha demostrador ser un excelente complemento al monitoreo neurofisiológico efectuado durante la cirugía y al uso de la neuronavegación, concluyó el Dr. Rojas.

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